SwissDRG – Un vent nouveau est insufflé à la SSMIG
La commission DRG se réunit tous les trimestres afin d’échanger sur les problèmes liés à la représentation de la patientèle médicale stationnaire et d’aborder les possibilités d’optimisation générales. La stratégie révisée contient désormais des pistes de solution d’optimisation à court et à long terme, qui sont présentées plus en détail ci-après. Un vaste réseau doit rassembler autant d’informations que possible et il s’agit d’une tâche à laquelle il faut s’atteler ensemble. Des échanges réguliers ont lieu avec l’AMCIS (Société des médecins-chefs et -cadres internistes hospitaliers suisses) et le nouveau GT Optimisation MIG-DRG (voir ci-dessous).
Il est complexe de représenter la multimorbidité
Dans le système DRG, la multimorbidité peut être représentée en pondérant les diagnostics secondaires. Certains diagnostics secondaires statistiquement significatifs présentent une valeur CCL (niveau de complication et de comorbidité) de 0 à 3/4 selon la partition médicale ou opératoire. En fonction du nombre de valeurs CCL, un PCCL (niveau de complexité clinique du patient) est défini pour chaque cas. En 2022, il y a eu une augmentation du nombre de niveaux, avec un passage de 5 à 7 niveaux (PCCL 0 – 6). Par le passé, la SSMIG a déjà beaucoup œuvré pour mieux représenter la patientèle multimorbide dans le système de rémunération et a d’abord accueilli favorablement l’augmentation du nombre de PCCL, dont elle avait été l’initiatrice. Malheureusement, de notre point de vue, les améliorations visées (telles qu’une meilleure différenciation des cas hautement complexes et la prise en compte d’un plus grand nombre de diagnostics secondaires codés) ne se sont pas manifestées jusqu’à présent. En revanche, des effets contraires sont apparus avec le changement
Jusqu’en 2021, 10,3 % des cas appartenaient au PCCL 4, le niveau de complexité le plus élevé, ce qui revient à dire que 89,7 % des cas étaient représentés avec un PCCL de 0 à 3. Avec le changement survenu en 2022, les PCCL 0 à 3 représentaient pas moins de 96,2 % des cas, ce qui signifie que la différenciation du PCCL 4 avec un échelonnement de 4 à 6 a entraîné une diminution des cas de deux tiers, pour représenter une part de 3,8 %. Cet effet n’a été que très légèrement atténué jusqu’à la version 2025/V14, où la part de PCCL de 4 à 6 est de 4,3 %. Le seul changement significatif a été observé en ce qui concerne l’augmentation du pourcentage de PCCL 1, qui est passé de 1,5 % à 11,2 %, sachant que le PCCL 1 n’est pas vraiment un facteur de split (scission) pour les DRG pour le moment. Pour les anciens facteurs de split (le plus souvent > PCCL 3), une dévalorisation a été observée dans le système SwissDRG en raison du changement survenu dans la détermination des PCCL. Les PCCL 5 et 6 supplémentaires ne jouent pratiquement aucun rôle pour le collectif de patientes et patients de médecine interne générale.
Procédure de demande d’optimisation à long terme
Depuis l’année dernière, la SSMIG travaille avec un nouvel outil d’évaluation des données qui permet de vérifier de grands groupes de données pour détecter d’éventuels insuffisances de couverture. 44 hôpitaux lui apportent actuellement leur soutien en fournissant des données, ce qui correspond à environ 720 000 fichiers pour l’année 2023, qui sont évalués à l’aide de données sur les coûts dont la plausibilité est effectivement contrôlée. Les constellations DRG insuffisamment couvertes, les représentations de diagnostics principaux, certaines procédures, les constellations PCCL et d’autres critères de split sont également évalués. Il est alors possible de simuler les groupes de données avec les versions publiées de l’année suivante. Selon nos calculs, la couverture moyenne effective des coûts du jeu de données 2023 avec la version 2025/V14 s’élève à 83,8 % (fig. 2). Il est frappant de constater que les DRG de la partition médicale, qui représentent environ la moitié des cas, offrent une couverture des coûts de seulement 79,9 %. Pour les quelque 350 000 cas, cela correspond à une perte totale de 636 millions de francs pour des coûts moyens par cas de près de 9000 francs et des recettes de 7190 francs. Il apparaît ainsi clairement qu’il est nécessaire d’améliorer encore la différenciation du système pour une représentation moins déficitaire des cliniques pour des raisons inhérentes au système.
Dans la figure, on voit aussi que les chiffres relatifs à la couverture des coûts de SwissDRG SA (normalement 98-99 %) divergent fortement de nos chiffres effectifs. Conformément à son mandat, SwissDRG SA travaille avec un baserate calculé théoriquement pour des bénéfices nuls. Ce baserate hypothétique, coûts d’utilisation des immobilisations compris (CUI) pour V14.0, s’élève à 11 045 francs. Actuellement, seulement 3 % environ des hôpitaux (environ 6 hôpitaux sur 187) atteignent ce baserate.
Les évaluations de la SSMIG se sont concentrées sur des constellations présentant une couverture effective des coûts inférieure à 80 %. L’objectif était de trouver le plus grand nombre possible de pistes de solution pour optimiser la représentation du collectif de patients afin d’élaborer des demandes pour la procédure de demande 2024 de SwissDRG. Ainsi, l’accent a été mis sur les DRG présentant une couverture en général insuffisante ou une hétérogénéité importante. En outre, des diagnostics secondaires ont été trouvés, qui surviennent généralement dans des cas insuffisamment couverts qui étaient prédestinés à l’inclusion ou à la revalorisation dans la matrice CCL, comme les escarres, les limitations fonctionnelles motrices et cognitives, l’anémie, le sepsis, l’encéphalite, la carence en oligo-éléments, l’herpès, les chondropathies, le délire ou le déconditionnement résultant de l’alitement prolongé. Des procédures telles que l’isolement ont également été examinées de plus près et des demandes ont été faites pour pallier la couverture insuffisante. En outre, la SSMIG a poursuivi des approches innovantes pour lutter contre des constellations très hétérogènes, par exemple le gender split pour certains DRG et maladies pour lesquels de fortes différences spécifiques au sexe se sont manifestées en termes de couverture
des coûts ou de dépenses médicales. Ces différences ou explications sont actuellement étudiées dans la perspective de la médecine genrée afin de mieux cerner les éventuelles différences de traitement et de pouvoir ainsi contribuer à l’optimisation de la qualité, par exemple pour le traitement de l’endocardite, du traitement de l’incontinence, des hémorragies digestives ou des maladies psychiques.
Ainsi, 54 demandes au total ont été déposées pour la procédure de demande 2024. Concernant les optimisations du système SwissDRG, une demande relative au manuel de codage et une autre relative à la classification CHOP ont été rédigées (CHOP pour veille de nuit/prise en charge 1:1).
Soutien du nouveau groupe de travail Optimisation MIG-DRG
Dans le sens de la restructuration, un groupe de travail composé de spécialistes du controlling médical, du controlling financier et du codage médical des hôpitaux concerné (actuellement 15 établissements sont représentés, issus de toutes les catégories d’hôpitaux de l’OFS) a été constitué début 2024 afin de promouvoir une plateforme permettant de collecter les sources de problèmes et d’échanger sur les thèmes de la MIG. Une première réunion virtuelle s’est tenue au premier trimestre afin d’aborder les priorités et les thèmes possibles pour la procédure de demande. La deuxième réunion qui s’est tenue à la fin du deuxième semestre a permis de réfléchir aux demandes déjà élaborées ainsi que de remettre en question et d’examiner certains points de manière critique. Le groupe de travail a en outre été impliqué dans la finalisation des demandes. Grâce à sa solide expertise, il est possible de représenter les cas de façon plus appropriée, dans l’intérêt de la société de discipline médicale, mais aussi dans celui des hôpitaux.
Blog DRG pour des optimisations plus rapides
Étant donné que les optimisations de la procédure de demande ne peuvent en général être mises en œuvre que 2 à 3 ans après le dépôt de la demande, des possibilités d’optimisations actuelles dans le quotidien clinique sont également proposées. Depuis le début de l’année, la commission DRG communique chaque mois la publication d’articles de blog DRG via la newsletter de la SSMIG. Chaque blog porte sur un thème important pour la facturation des prestations stationnaires. L’objectif principal est de faciliter la compréhension du décompte des prestations stationnaires et d’améliorer la qualité de la documentation des cas médicaux, de manière à ce que les problèmes et charges médicaux puissent être représentés le plus précisément possible. Les thèmes suivants ont été publiés à ce jour:
01 – Connaissances de base SwissDRG
02 – Liste de contrôle DRG
03 – Diagnostic principal et secondaire
04 – Diagnostics présumés vs diagnostics différentiels
05 – Délire dans le système SwissDRG
06 – Sepsis dans le système SwissDRG
07 – EAE – Efficacité, adéquation, caractère économique
08 – Durée de séjour et patients en attente
Cas problématique des patients en attente
Les patients en attente sont des patients dans un hôpital de soins aigus qui, en soi, n’ont plus besoin de soins aigus, mais ont besoin de soins stationnaires et attendent une place dans un EMS ou en réadaptation stationnaire. La coordination de ces patients nécessite des ressources accrues de la part de l’hôpital. En outre, cette patientèle mobiise les ressources des hôpitaux pour soins aigus, qui sont axés sur les soins aigus et dont la prise en charge coûte plus cher qu’un traitement dans une structure de soins de suite. Malheureusement, le manque de lits dans de telles structures s’est aggravé ces dernières années. Les cantons sont légalement tenus de garantir des structures de soins de suite suffisantes sur la base de la planification sanitaire. Si les cantons ne s’acquittent pas de cette obligation, ce sont les hôpitaux qui en subissent les conséquences. Les ressources accrues ne sont pas décomptées via SwissDRG, mais via le tarif des soins. Ainsi, l’hôpital ne reçoit généralement qu’un peu moins de 10 % des dépenses qu’il a engagées.
La commission SwissDRG s’est penchée sur la question et a soumis une demande au GT Définition de cas de SwissDRG afin que les patients en attente ne soient plus décomptés de manière déficitaire à la charge des hôpitaux sans SwissDRG.
